所謂「出院準備服務計劃」是住院中透過醫療專業團隊成員與病人、家屬共同參與、通力合作,結合醫療及社會資源,協助病人順利的從醫院轉至另一個照護環境所提供的服務過程,使病人能獲得適當的連續性照護服務。

小組成員:
   出院準備服務小組包含醫師、病房護理師、出院準備個管師、社工師、營養師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、呼吸治療師、藥師、心理師、居家個管師、安寧居家個管師、安寧共照個管師、家醫整合個管師、糖尿病衛教師、檢驗師、放射師。

 

   1.評估照顧需求,共同與病人或家人擬定出院準備照顧計畫。
  2.提供疾病相關知識,教導病人或家屬照顧技巧。
  3.協助提供出院用物準備,醫療器材相關輔具租借資源與使用。
  4.資源整合及適當轉介後續資源。
  5.電訪追蹤個案情形,如居家照護問題或後續照護單位之適應狀態。

服務對象:
   1.有後續照護需求(如居家醫療、復健、安寧療護、長期照顧資源等)需轉介者。
  2.出院時仍留存管路或造口,且居家照護能力不足者。
  3.獨居、臥床生活無法自理或缺乏支持性系統(住院中無人照顧、家屬照顧能力不足、經濟問題)個案。
  4.有輔具需求者。
  5.偏癱、全癱或截肢個案。
  6.有壓瘡傷口(三級以上)。
  7.滯院或超長住院(住院天數大於21天以上)者。
  8.非計畫性14天再住院。
  9.其他各科認定之特殊個案。


轉介服務:
   1.住院中,轉介院內醫療專業團隊成員,如社工師、營養師、居家護理師、復健師、藥師等。
  2.協助轉介後續照護資源,如居家醫療、各類居家照護、護理之家、家庭醫師整合性照護計畫社區醫療群等。
  3.長期照顧服務需求者,提供各縣市之照顧服務管理中心,告知相關服務內容,有意願者協助轉介,使病人獲得完整性及持續性長照服務。


服務時間:
  週一至週五 上午8:00 ∼ 12:00 下午13:00 ∼ 17:30 
  週六    上午8:00 ∼ 12:00


服務專線:
   電話:06-2221111轉1137 出院準備服務個管師