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心痛不免驚
談心導管手術之血管支架
心臟內科 呂炎原醫師

  近年來因為台灣經濟繁榮及醫療進步,人民平均壽命延長,加上西方飲食習慣的引進,使心臟血管疾病在最近幾年保持國人十大死因的前三名。而冠狀動脈疾病更是工業社會心臟病的頭號殺手,自冠狀動脈整型術的研發及推廣後,因為它的便利性,患者可快速復原恢復日常生活,再加上日異月新的科技進步,使得這項由心臟內科醫師操刀的手術,在大多數的適應症下超越了冠狀動脈繞道手術進而造福眾多患者。

  人類的心臟是一個強而有力的馬達,他所需要的養分,經過三條叫作冠狀動脈(左二: 左前降支及左迴旋降支;右一: 右冠狀動脈)的血管貫注到大部分的心肌細胞。這些血管在患有高血壓、糖尿病、高膽固醇及煙癮君子的身上特別容易引起內膜細胞傷害,這些血管內皮細胞在被損傷後將引發一連串的發炎反應,最後導致血管內徑狹窄阻塞,併發心絞痛、惡性心律不整、心臟衰竭及心肌梗塞。冠狀動脈整型術是心導管手術的一種,在經過皮膚穿刺把顯影劑注射到冠狀動脈內,經過放射線產生影像確定血管有嚴重的狹窄後才實行,它需要導引鋼絲穿過血管狹窄處,再把特殊氣球在狹窄處以數倍的大氣壓力撐開,這時如果順利狹窄處將可恢復原有的內徑。但是在少數的情況下因為血管璧的耐壓性不同,可能引起內膜剝裂、血栓併發血流阻塞(發生率為3-8%)或血管破裂(發生率為0.1%)。早期這些多是引發緊急開心手術或死亡的因素。血管破裂又可分為三類型,第一及第二型僅包括心包膜有少許顯影劑跡像,第三型(破裂口徑大於1mm)又可分為兩個亞型:A亞型-直接破入心包膜導致心包膜填塞,B亞型-直接破入心臟腔室產生瘺管。

  血管支架的發明正是為了要解決這些問題,因為科技的進步現今已有三種類型的血管支架在歐美市場上市,早期的單純支架對內膜剝裂開口處病灶等替心臟內科醫師立下不少汗馬功勞,但是當血管破裂或有大量血栓時尚須人工血管型支架才能解決;如兩年前一名七十一歲男性患者因為心絞痛經藥物治療兩年,症狀原本控制不錯,因為症狀惡化、藥物無法控制,而且運動心電圖呈現缺血反應遂施行心導管手術,經證實血管嚴重狹窄,於病灶處施行氣球擴張術,不幸的是在處理的病灶處發生了第三型B亞型的血管破裂,雖然緊急照會心臟外科醫師安排繞道手術,但是患者拒絕;因為生命跡象穩定,患者選擇藥物治療。因為持續的心絞痛症狀,在去年健保局通過給付人工血管型支架,這位患者立即接受植入,並且症狀完全緩解。

  同樣的自今年元月一日起健保局也修訂血管支架的適應症。增加了包括:1.內膜剝裂嚴重度在(含)B級以上;2.原發病灶內徑≧2.75mm(原3.0mm)經1:1氣球擴張術後殘餘狹窄仍大於40%;3.特異病灶包括:(a)開口處(內徑≧2.75mm)狹窄大於70%,(b) 慢性阻塞超過兩個月以上,4.急性心肌梗塞(十二小時內) 經1:1氣球擴張術後殘餘狹窄仍大於40%;另外當內膜剝裂長度大於50mm,為患著安全亦可追加血管支架,給付不受限於一人一年兩支血管支架的限制。

  雖然健保局已為民眾擴增不少福利,減低冠狀動脈血管整型術的風險及提升其成功率。但是現今給付條款仍未包含:可降低及預防中風機率的頸動脈血管整型數的血管支架,可治療及避免截肢的周邊血管整型數的血管支架。另外今年才的到美國食品及藥物管制局通過的蓋膜藥物血管支架(文獻報告指出,它可降低血管整型數再狹窄率,自15-20%到個位數甚至不需要第二次的血管整型數)。這些都有待大家努力的空間,同時大家應該更努力的去改善可能傷害冠狀動脈的因素,例如:血壓、血糖、血脂質及理想體重的控制,適當的運動以及常常保持逾悅的心情,才是上上策。

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