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小心微蛋白尿!!----糖尿病腎病變的警訊
透析室 謝智超 主任

糖尿病患為什麼要留意腎臟病變?
根據日本與西方國家的,接受統計資料透析治療的末期腎衰竭病患以糖尿病患為第一位。以美國為例,所有糖尿病患中(約一千三百多萬人),大約10%是幼年型糖尿病,其中有5%會進展到尿毒階段。而根據1995年的資料,洗腎與接受腎臟移植手術病患中,糖尿病患高達27.2%;而末期腎衰竭的糖尿病患,在1985年大約花費一億美元的醫療費用,相信未來費用更高。

偵測腎臟病變之工具─尿液白蛋白

糖尿病患的腎絲球在初期由於血管病變,過濾速率會增加,導致蛋白質(主要是白蛋白)流失。通常尿液試紙檢測出蛋白質的存在時,腎臟損害已有一定程度(腎功能降低約四分之一),此時臨床上即使嚴格控制血糖在正常範圍,也無法使腎臟功能恢復,因為腎臟的損害屬於不可逆的變化,所以每當糖尿病患發現有蛋白尿,詢問是否有方法可以「治癒」時,醫生只能勸病患積極控制血糖和血壓,讓腎臟「惡化」的速度減慢。

  幸好近年來醫界發現可以經由放射免疫分析法及光比濁法來測量小便中白蛋白的流失量,即可早期偵測腎臟病變,一般正常人小便中白蛋白的流失量大約是每分鐘5微克,99%的正常人不會超過每分鐘10微克,如果每分鐘超過20微克就是不正常;而白蛋白流失量每分鐘超過200微克時,大約相當於每天流失蛋白質500毫克,尿液試紙檢測會出現一個「+」,研究顯示糖尿病患小便白蛋白流失量每分鐘超過20微克,但仍未超過200微克時(即潛伏腎病變期),倘若積極控制血糖,腎臟功能仍會恢復正常,因此糖尿病患最好每隔半年至1年,就檢查一次小便白蛋白的流失量。

  糖尿病患從發病第五到第十年開始,一部份人會出現小便白蛋白排出量異常增加後,血壓會漸漸升高(雖然可能仍在正常範圍),再經過五到十年,尿液檢驗就會出現蛋白尿,然後再經過五到十年,腎功能慢慢惡化,血液中的尿素氮(俗稱尿毒)與肌酸酐上昇,同時出現高血壓、水腫、全身無力、容易倦怠,最後進入末期腎衰竭(尿毒症),此時只好接受腹膜或血液透析(俗稱洗腎),甚至腎臟移植,因此一般民眾以為抽血檢驗尿素氮(尿毒)正常,就誤以為腎臟正常,殊不知尿液試紙出現蛋白尿之後(臨床腎病變期),尿毒才會昇高而即使尿液試紙檢查正常,每五位個病患就有一位會出現小便的白蛋白排出量異常增加(潛伏腎病變期),因此,建議糖尿病患因每半年至一年接受白蛋白尿的檢驗,若是小便白蛋白流失異常,就應該更積極治療。

Mogensen建議將幼年型糖尿病患的腎臟病變分成以下五個階段(表一):

第一期:腎絲球肥大,功能增加,過濾速率增加。

第二期:小便白蛋白排出量仍正常,只有再壓力時,例如激烈運動或血糖控制不佳,白蛋白流失速度會增加,壓力消失就會回覆正常。

第三期又稱潛伏腎臟病變期:特點是小便白蛋白持續長期流失每分鐘達二十~兩百微克,相當於每天流失三十~三百毫克,亦稱為微白蛋白尿(microalbuminuria),臨床上若在六個月的時間,檢驗三次,有二次達到微白蛋白尿的階段,則可歸入第三期。

第四期又稱明顯腎臟病變期或臨床腎臟病變期:當病況繼續惡化,小便白蛋白流失每分鐘超過兩百微克,相當於每天白蛋白流失三百毫克以上,亦稱為巨白蛋白尿(macroalbuminuria),大約等於每天尿液流失五百毫克以上的蛋白質,此時可以用尿液試紙檢驗出蛋白質來;臨床是若在六個月內,檢查三次,有兩次達到巨白蛋白尿的標準,即屬於第四階段,常伴隨高血壓與腎絲球過濾速率的下降。

第五期稱末期腎衰竭:病情再惡化時,尿素氮會上昇,慢慢進入腎衰竭。通常微白蛋白尿期病患經過五~十年後進入巨白蛋白尿期,然後又經過五~十年後進入末期腎衰竭。

表一 糖尿病腎臟病變的臨床過程

病史
病史
小便白蛋白排泄
血壓
積極治療
第一期
(腎臟肥大期)
剛發病
可能正常
正常
改善
第二期
(正常白蛋白尿期)
2年
平時:正常
運動或高血糖:增加
正常
改善
第三期
(為白蛋白尿期)
(潛伏腎病變期)
10-15年
20-200微克/分
略為升高
改善

第四期
(巨白蛋白尿期)
(臨床腎病變期)

15-20年
=30-300毫克/天
超過200微克/分
高血壓
惡化減緩
第五期
(末期腎衰竭)
25-30年
超過300毫克/天
超過200毫克/分
高血壓
惡化減緩

糖尿病患如何預防或治療腎臟病?
糖尿病腎病變除了定期追蹤腎功能外,臨床應該注意下列事項:
1. 減少攝取蛋白質:
當尿液試紙檢測出蛋白時,就應該限制蛋白質的攝取量在每天每公斤0.8公克,而血液中尿素氮上昇超過正常值時,每天每公斤只能給予0.6公克蛋白質,以免增加腎臟負擔,目前有人主張用植物性蛋白取代動物性蛋白,似乎可減緩腎臟惡化,但是效果仍未定論,如果有效,倒是素食者的福音,記得千萬勿購買高蛋白質食品,因為這不是「有病治病,無病強身」,而是「愛之反害之」。
2. 積極控制血糖:
血糖是發生腎臟病變的危險因子,所以應該積極控制血糖,在美國糖尿病控制併發症試驗(DCCT)的研究結果顯示,若積極控制血糖,則發生微白蛋白尿的危險性可以降低39﹪,而發生巨白蛋白尿的危險性也可以降低54﹪。
3. 積極控制血壓在理想範圍:
糖尿病患發生蛋白尿後,即使努力控制血糖在正常範圍,仍然無法阻止病況惡化,不過積極控制血壓倒是可以明顯減緩惡化速度,可見維持血壓在理想範圍的重要性,理想的控制目標在130~135/80~85mmHg之間,除非血壓本來就低者。使用降血壓藥物應該避免減少腎臟血流量的藥,最好使用ACE抑制劑或adalt以外的鈣離子阻斷劑,有些研究甚至建議在沒有高血壓而已有腎臟病變的病患,也可使用抑制劑。
4. 藥物方面:
一些會影響腎臟功能的藥物例如抗生素,應該盡量避免使用過量或太久;有些醫師碰到病患有微恙,例如:感冒或尿道感染時,喜歡先注射一支消炎針尤其是aminoglycoside類的抗生素,再加上大量口服抗生素,容易造成腎臟功能惡化,所以糖尿病患者平常最好找個固定的家庭醫師或內科醫師,作持續長久的照顧。
5. 定期檢查小便:
由於糖尿病患合併尿道感染,常常沒有症狀,所以應該定期檢查小便,有發炎現象就要及早治療,若是有兩次以上的尿道感染者,記得必須接受腎臟超音波檢查,確定是否有結石或其他異常。
6. 戒菸:
由於香煙含有尼古丁,會使血管收縮,導致腎功能惡化,所以應該戒菸。


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