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談一種困擾卻被忽略的下腹痛

腹壁疼痛
婦科 李耀泰主任
  婦女常常會因重覆性下腹痛求診,如一切理學、實驗室和X光等檢查皆正常,對曾接受腹部手術之患者便診斷手術後粘連;對沒有手術過的患者便說慢性骨盤腔炎,均以抗生素和止痛藥,打發回家,多半在兩三天後也自然痊癒。如每年重複多次,嚴重時要看急診,卻每次均檢查不出有任何異常,此時,醫師常建議患者去找精神科醫師。很少有人注意到問題不在臟器,而在腹部肌肉上。

對這些病患如能詳細去詢問和檢查,通常會發現一些下列特質:
一、年齡:多在生育年齡20-35歲,但亦可在少女和男性老人家發生。

二、疼痛部位:多是在左右兩側下腹部。

三、疼痛特徵:有同一部位疼痛之病史,而婦科檢查屬正常;用止痛藥或休息兩、三天後便自然痊癒,但數週或數月後又重覆相同性質疼痛。同時患者可以用一手指清楚地指出痛點。

四、過去曾接受手術:如長的橫切剖腹產傷口,或盲腸手術的舊疤痕,或疝氣手術,但亦可發生在未曾接受過手術或懷孕婦女。

五、痛點(trigger point):當以一手指壓逼到患者腹部最痛部位時,患者會不經意的彈跳起來,並推開醫師的手。

六、Carnett's氏試驗陽性:又稱腹壁試驗,就是以一根手指壓逼患者的痛點,同時令患者將腳伸直慢慢舉高,或將頭和肩膀抬高,使腹直肌收縮。假如疼痛加劇則為腹壁肌肉或軟組織的疾病;如痛覺減少,則可能為內臟器官的疾病。

  痛點產生的機轉迄今不明,有的作者認為是腹部肌肉因受傷造成持續異常收縮,一遇到壓力或緊張便會復發,如運動後能給足夠時間,讓肌肉恢復正常長度,疼痛便會消失。此外,以前手術或疤痕造成神經壓逼,或重覆性姿勢不良,缺乏運動亦認為原因之一。另一些作者認為痛點之產生,可能先由臟器疼痛經神經傳至脊髓,再轉移至腹壁上,即使在臟器疼痛已消失,腹壁疼痛仍可維持達數月甚至數年;亦有人以局部產生P物質等致痛物質作解說。局部注射止痛藥之原理,是打破整個痛的循環。

  治療主要是直接以局部麻醉或加上類固醇,直接在痛點之肌肉作扇形注射,效果十分良好。有一文獻報告,在122例病患注射麻藥後止痛成功率為89%。作者在112例病患,注射類固醇和麻藥1 - 3次,成功率為95%。

  在生育年齡的婦女,如有下腹橫切盲腸和疝氣舊疤,常規婦科和實驗室檢查正常,另有:(1)能指出某一點的痛;(2)手指壓逼該點有壓痛;(3)陽性的carnett's sign;(4)局部注射麻醉劑或合併類固醇注射,有立竿見影止痛功效,便可診斷為腹壁痛點。作者有多例下腹疼痛,經局部注射後以後便痊癒之婦女(有時需要二、三次的注射)。這些病患大多被醫師甚至親人視為憶病,他們在治癒後那種感激的道謝,真是行醫者最好的回報。


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