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子宮肌瘤怎麼辦?
內視鏡手術見乾坤--子宮鏡手術及腹腔鏡手術(附子宮鏡手術的介紹)
婦產科 林大欽 主任

  子宮肌瘤是子宮最常見的腫瘤。在生殖年齡最少有20%的發生率,在40歲以上最少有40%以上的發生率,而不孕症的女性當中有27﹪的婦女患有子宮肌瘤。

症狀:
  常見子宮肌瘤的症狀為異常子宮出血、經血過多、頻尿、從壓漲痛到經痛不等的疼痛。其他如肌瘤血管栓塞或肌瘤退化變性或肌瘤從子宮頸脫出則會引起急性疼痛。而壓迫到膀胱則會頻尿,壓迫直腸則可能長期便秘,較大的肌瘤甚至可能引起輸尿管的部分阻塞。但事實上少於50%子宮肌瘤會有症狀,最常見要手術的原因乃是經血過多。而不孕症當然也是子宮肌瘤的症狀之一,因為肌瘤影響到胚胎的運送及著床,且引起不正常的子宮收縮而導致女性不孕。

子宮肌瘤:有黏膜下肌瘤、肌層肌瘤及漿膜下肌瘤

子宮肌瘤怎麼辦?
  當妳發現子宮肌瘤的時候怎麼辦?要考慮的是妳是為什麼而要處理。是因為異常出血?或是會痛?或是壓迫膀胱頻尿或壓迫大腸引起便秘?或是因為不孕?或是肌瘤愈來愈大?或是怕是肌瘤是惡性?這是妳與醫師之間最重要的考量。
  可是超音波發現的腫瘤是肌瘤嗎?子宮異常出血是因為肌瘤引起的嗎?就要進一步檢查,會不會是子宮畸形如雙角子宮或中隔子宮之類呢?或是腺肌瘤、瘜肉、異物的可能呢?或者甚至是子宮內膜病變或是癌症呢?這時候詳細的超音波及子宮內視鏡檢查可能就是重要的檢查工具。

選擇治療方式
當妳選擇治療方式時,我們要考慮很多,最基本的考量就是:
  是否要保留生育能力嗎?是否要保留子宮?如果肌瘤有殘留或復發是不是妳可以接受?以及肌瘤的位置在那裡?因為不同的位置有不同的手術方式,要保留生育能力的手術方式只能用內視鏡手術或傳統手術,而如果是黏膜下肌瘤只有以子宮鏡肌瘤切除手術。

子宮肌瘤的治療:

  有效的內科治療是性腺刺激素促進因子(GnRHa)的治療,但只能縮小約40%大小,其後會慢慢的再復發長回來,真正有效的治療仍是手術。而手術方法:有傳統的剖腹式手術、肌瘤電解法、子宮動脈阻斷術及內視鏡(腹腔鏡及子宮鏡)手術。傳統式剖腹式手術約10公分的傷口,不僅疼痛且不美觀復原又慢。肌瘤電解法是一種腹腔手術,以電燒灼並凝固肌瘤血流以達到肌瘤分解的作用,但不施於要保留生育能力者,因有子宮破裂、胎死腹中的危險。子宮動脈阻斷術可以是內視鏡手術亦可以是可以放射線導引的動脈栓塞術,但也是不施於要保留生育能力的婦女,其肌瘤無法完全消失會殘留約原來的50%,而且有12%失敗率及合併5%-11%的卵巢衰竭。真正去除肌瘤的還是內視鏡的子宮或肌瘤手術。如果以腹腔內視鏡手術,其傷口僅肚臍上一公分及另外2至3個0.5公分的傷口,不但美觀且復原快;而子宮腔內視鏡手術則是經子宮頸的手術可以沒有傷口,其復原就更快了。

內視鏡的肌瘤手術方法:
腹腔鏡手術及子宮鏡手術

腹腔內視鏡手術:
簡稱腹腔鏡手術,其方式有腹腔鏡子宮全切術及腹腔鏡肌瘤切除術兩種。腹腔鏡子宮全切術是一種不用剖腹開膛的手術,施術於要不要保留子宮之婦女,一般子宮不要太大。如果是巨大的肌瘤則要採用特殊方式的腹腔鏡子宮全切術。腹腔鏡肌瘤切除術則施術於要保留子宮之婦女,如不孕症或要保留生殖能力的婦女,但適用於肌瘤數少於肆個且最大的肌瘤小於7至8公分,太大或太多的肌瘤採用傳統剖腹式手術較為妥當。一般因為不明原因導致不孕的女性在接受腹腔鏡肌瘤切除術之後有50%的婦女可成功的懷孕。

子宮腔內視鏡手術:簡稱子宮鏡手術,是一種檢查也是一種治療。例如不孕症、異常出血、黏膜下肌瘤皆可以用子宮鏡檢查子宮腔的疾病兼治療。子宮鏡肌瘤切除手術專門適用於黏膜下肌瘤。而且黏膜下肌瘤最容易影響到胚胎的運送及著床,所以不孕症婦女接受子宮鏡肌瘤切除術之後可有60%的成功懷孕率,而如果34歲以下則有90%的成功懷孕率。

(附一)
"子宮內視鏡檢查"
檢查:
異常子宮出血
習慣性流產
懷疑性子宮疾病
子宮手術後追蹤- 手術、括扚術、葡萄胎
內膜變性
催經無效之無月經症
疑似癌

(附二)
”子宮內視鏡手術(TCR)”
主要手術:
子宮腔沾粘
子宮中膈
瘜肉
黏膜下肌瘤
頑固性異常子宮出血
內膜(電燒、雷射)燒灼術、熱凝固術
輸卵管貫穿術及輸卵管阻塞術
異物取出 病例

病例-
不孕症的女性接受子宮鏡肌瘤切除術時發現畸形子宮合併陳年不完性流產之胎兒骨骼
病例二
巨大的肌瘤採用特殊方式的腹腔鏡子宮全切術
病例三
巨大的肌瘤採用特殊方式的腹腔鏡子宮全切術
病例四
不孕症的女性接受腹腔鏡肌瘤切除術
病例五
不孕症的女性接受子宮鏡肌瘤切除術

病例一:
不孕症的女性接受子宮鏡肌瘤切除術時發現畸形子宮合併陳年不完性流產之胎兒骨骼
病史
  32歲女性,結婚4年皆無法懷孕的不孕症患者,但曾經在6年前懷孕在24週時人工流產過。近兩年來在其他醫院,診斷為有子宮肌瘤之不孕症,經治療後仍無法懷孕。並且診斷為是因為有子宮肌瘤所以不孕。本院就診時超音波發現確實有3.9 x 3.2 公分之瘤狀物在長在子宮上,且有強烈鈣化現象。因其懷孕是主要考量且其鈣化現象與一般肌瘤鈣化不同,所以安排子宮內視鏡檢查及手術。子宮鏡手術時發現是雙角子宮且其子宮中隔包覆大量的骨頭,原來其超音波發現的腫塊是畸形子宮合併陳年不完性流產之胎兒頭骨骼(如附圖),其包住胎兒頭骨的一邊子宮被認為是肌瘤。經本院以子宮腔鏡手術(TCR)方式切除子宮中隔以重建完整的子宮腔並移除骨頭,患者已恢復生育能力並已懷孕。

病例二
巨大的肌瘤採用特殊方式的腹腔鏡子宮全切術
  病患為37歲女性已有2男1女,其長期下腹痛及經血過多,頭暈,貧血。本院就診時發現嚴重貧血,血色素只有8.3。而超音波檢查為多發性之子宮肌瘤。但因子宮較大且肌瘤多故安排特殊的腹腔鏡子宮切除術以克服腹腔鏡手術的限制。經手術取出全重1050公克的多發性之子宮肌瘤。

病例三
巨大的肌瘤採用特殊方式的腹腔鏡子宮全切術
  病患為41歲且育有1男。其長年下腹痛及月經痛,最近自覺腹部凸出腫塊。所以來院檢查,經超音波檢查為多發性之子宮肌瘤,其子宮大約16x10x9公分。同樣但因子宮較大且肌瘤多故安排特殊的腹腔鏡子宮切除術以克服腹腔鏡手術的限制。經手術取出全重1250公克的多發性之子宮肌瘤。

病例四
不孕症的患者-漿膜下子宮肌瘤接受腹腔鏡肌瘤切除術
  病患為32歲女性,已經結婚3年皆無法懷孕。平常其月經痛,經血多。病患在外面診所經半年的不孕症治療半年,仍無法懷孕,所以輾轉來本院。經超音波檢查為單顆漿膜下子宮肌瘤8x7公分。病患採用腹腔鏡的肌瘤切除術,剩後9個月,經門診誘導排卵後懷孕,並於懷孕妊娠38週時接受剖腹生產,產下壹健康寶寶。

病例五
不孕症的患者-黏膜下子宮肌瘤:接受子宮鏡肌瘤切除術
  29歲女性,已婚2年,皆無法懷孕。其長期經血過多,血塊多,且月經延後結束。來本院門診,超音波檢查懷疑子宮內有病變。所以安排子宮鏡檢查,檢查時發現在子宮腔有黏膜下肌瘤3x2公分。因黏膜下肌瘤如果要保留生育能力最好的手術方式是子宮內視鏡的肌瘤切除術,所病患經安排接受子宮鏡肌瘤切除術。病患於手術後5個月,沒有特別額外處理自然就懷孕了,並於妊娠39週時自然生產,產下壹健康寶寶。

黏膜下肌瘤時如何選擇適當的治療?
要保留生育能力?
可以有殘留肌瘤嗎?
肌瘤位置:確定是黏膜下肌瘤嗎?
只有子宮鏡肌瘤切除手術(TCR)附和要求
因為不孕症之子宮鏡肌瘤切除術之後有60%的成功懷孕率,而如果34歲以下則有90%的成功懷孕率。

 

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