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不孕症與子宮肌瘤..........
多發性子宮肌瘤不用怕

婦產部主任 林大欽 主任
前言
一般婦女結婚前後,除了想如何過婚姻的生活外,就想什麼時候生孩子。如果結婚前就發現子宮肌瘤,最擔心的就是會不孕,甚至不敢結婚。如果結婚後發現子宮肌瘤,要不就急著想開刀,要不然就不敢面對現實,延誤治療,等年紀更大時更是不能懷孕了。要懷孕的婦女有子宮肌瘤時,到底那些子宮肌瘤會影響懷孕呢?那些子宮肌瘤需要手術呢?

子宮肌瘤
子宮肌瘤是子宮最常見的腫瘤,在生殖年齡最少有20%的發生率。
在40歲以上最少有40%以上的發生率。子宮肌瘤主要是因為子宮肌肉纖維細胞的染色體突變,以致肌肉纖維細胞過度增生,而成為瘤狀。子宮肌瘤可以長在子宮的任何一個地方,因而扭曲子宮其他組織,影響胚胎的傳送及著床,甚至無法維持及保住懷孕。所以在不孕症病患中,27%有子宮肌瘤。不明原因的不孕症中,如果有子宮肌瘤,肌瘤切除術後50%會懷孕。可見子宮肌瘤影響懷孕不在少數。

肌瘤引起不孕的可能機制:
1. 卵巢與子宮解剖學上的影響:改變了子宮形狀以致阻斷或延遲胚胎的運送,或影響著床。
2. 不正常的子宮收縮:肌瘤引起不正常的子宮收縮而導致著床的干擾,以致不孕。
3. 引起子宮腔的延長變大:在月經期產生間會引起較大量的子宮內膜物流出,因而增加了前列腺素的產生,這些不正常的內分泌更加劇子宮肌層的收縮。
4. 子宮血管形成扭曲化:子宮內膜及肌層的血循環基礎改變,血流不足,或肌瘤旁的子宮內膜長不起來;沒有正常的內膜以致胚胎無著床,或無法維持正常的懷孕。
肌瘤切除術在治療不孕症的角色是什麼?肌瘤切除術有什麼好處?

美國腹腔手術學會雜誌於1999年11月發表318名不孕症婦女的研究顯示:
有子宮肌瘤且施行子宮肌瘤切除術者,有42%懷孕活產率。但不施行子宮肌瘤切除術者,只有11%的懷孕活產率。而且相對於施行子宮肌瘤切除術者,有6.4%的流產率,不施行子宮肌瘤切除術者,有45.5%的流產率。
肌瘤切除術後的婦女其流產率,恢復到與無子宮肌瘤的婦女是一樣的流產率。

肌瘤大小關係不孕症嗎?肌瘤位置關係不孕症嗎?
同樣發表於1999年美國腹腔手術學會雜誌,212名有肌瘤的不孕症婦女的研究報告顯示: 
如果 肌瘤>3個,且其中一個>6公分 :施行肌瘤切除術治療後的懷孕活產率有43%,但如果不施行肌瘤切除術只有12%的懷孕活產率。
如果 肌瘤>1個,且其中一個<6公分>4公分 :施行肌瘤切除術治療後的懷孕活產率有36%,但如果不施行肌瘤切除術只有8%的懷孕活產率。

肌瘤位置與不孕症的關係呢?
以侵犯子宮頸影響最大,其次子宮角之,再其次才是其他如子宮體等位置。如以侵犯深度來看70%-100%(含黏膜下肌瘤)的侵犯影響最大,其次30%-70%的侵犯,最後才是0%-30%(含部份漿膜下肌瘤)的侵犯。

選擇什麼樣的手術方式最好?
治療子宮肌瘤的手術方法有那些呢?要選擇什麼樣的手術呢?基本上有三種手術方式:腹腔鏡手術,子宮鏡手術,及傳統剖腹式手術。其中腹腔鏡肌瘤切除術:
但只適用於肌瘤數少於 4 個,且最大的肌瘤小於 7至8公分(不大於10公分),且不是黏膜下肌瘤。而子宮腔內視鏡手術(簡稱子宮鏡手術)則剛好相反,只適用於黏膜下肌瘤。而傳統剖腹式手術,則適合於肌瘤數大於 4 個,或最大的肌瘤大於7至8公分的病患。

病例
壹名已結婚2年皆無法懷孕的31歲婦女。其平常有月經疼痛,且經血過多的症狀。經超音波診斷發現有多顆肌瘤,且有各種不同的肌瘤,如黏膜下,瘤肌層肌瘤,漿膜下肌瘤等等都有,最少有10顆以上之肌瘤。經不孕症門診治療後,安排接受傳統剖腹式肌瘤切除術,手術時共取出35顆大大小小的肌瘤。手術後患者自行嘗試自然懷孕4年,仍無法自然懷孕。同時於街後追蹤發現,有肌瘤復發的現象,在手術後四年時發現又再長出5個肌瘤。於是,為了怕肌瘤愈來愈多,且年齡愈來愈大,懷孕更是不易;在醫師的建議下,病患於去年終於首肯接受人工授精的沿療,並且懷孕。患者於今年,在其36歲時,產下壹健康的男寶寶,並且在病患的要求下一併子宮切除術。

結論
事實上,生育年齡的婦女患有子宮肌瘤是不用害怕的。小的肌瘤可先評估檢查其對懷孕的影響。很大的肌瘤,即使是多顆的肌瘤,在詳細檢查及治療後,一樣是可以懷孕生子的。但最不好的對策是默視它,不敢面對而延誤治療,肌瘤愈來愈多愈大,且自己的年齡也愈大,終而錯過了卵巢排卵生育的黃金期。

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