>>上一頁

以管窺天--
創新的內視鏡雷射手術

碎石中心主任 杜章安醫師

  「以管窺天」幾乎是不可能的,但在不久的將來很可能做得到。文中描述的「天」是猶如「天體」的「身體」,那個「管」呢?就是微創醫學的主流─內視鏡。就先由內視鏡手術─攝護腺手術說起吧!

  攝護腺位於男性骨盆腔的底部,掌控部份精液的分泌及協同排尿時膀胱出口的「開閘」。中老年男性常有解尿不順暢的困擾,求教於家庭醫學科醫師或泌尿科醫師,通常被告知可能是攝護腺疾患,或直接診斷因由攝護腺肥大導致。攝護腺之所以影響到排尿,是因為攝護腺就在膀胱的下端,而膀胱出口(學稱「膀胱頸」)連接的就是一段攝護腺尿道。當攝護腺因男性睪固酮之作用造成腺體組織的增生(學稱「良性攝護腺增生」),自然地體積慢慢的大起來,除了往外長大也往內擠壓攝護腺尿道。這種現象以尿道膀胱鏡觀察,有時就會發現這段狹長的尿道猶如兩側山壁夾峙,形成「一線天」。這麼窄的通道自然造成排尿時,膀胱必需收縮更大力才能將尿液擠出。至此,我們可以了解為什麼切除(刮除)攝護腺可以解決由攝護腺肥大所導致的排尿障礙。

  而時下醫治攝護腺並非如此單純,因為一個器官疾病除了結構上病變之外,還有生理功能的改變,攝護腺肥大亦是如此,功能上它有什麼改變呢?其實 不只攝護腺,膀胱、尿道、骨盆腔底的肌肉神經血管莫不因此環節之變而變,剛剛說過膀胱的(逼尿肌)收縮必需更有力即是一變。而其中較特殊的功能改變是神經調節,研究發現分布於膀胱底部及攝護腺尿道之交感神經(alpha 1 腎上腺感受器)的作用增強。此部份神經生理的發現造成了劃時代攝護腺治療的分野。約在25年前手術治療不管是開刀還是剛在發展起步的經尿道刮除攝護腺手術,仍然是治療攝護腺肥大的主流,所以在那時代攝護腺肥大的治療幾乎等同手術治療。但在無意間發現治療高血壓藥之抗 alpha 型交感神經作用,同時對解尿障礙亦有改善作用,所以引發醫界藥界投入心力研究,時至今日藥理精益求精,更具有攝護腺專一性的藥物也推陳出新,可以說這時代攝護腺的治療逐漸轉為藥物治療,約八成的患者經藥物治療後,排尿及儲尿的障礙可獲得明顯的改善。

  觀諸過去,臆測未來,未來的時代又是如何呢?對於疾病而言,生理功能的層面儘可以藥物控制或改善之,但在結構已確實發生明顯的改變,手術治療似乎方為上策。今日治療攝護腺多採以藥物治療,當症狀改善不如理想或疾病已進展衍生出併發症,如尿滯留、腎水腫、腎功能惡化、反覆性泌尿道感染、膀胱結石及嚴重的血尿等,方去考慮手術治療。可是往往到那時再手術又為時 已晚矣!腎功能已因膀胱出口慢性阻塞影響,手術後腎功能恢復的空間不大,甚至仍然緩慢的惡化,而膀胱亦因慢性阻塞造成肌肉之「去神經」作用,已造成膀胱的不穩定,手術後仍有儲存尿液的障礙,亦或者慢性阻塞造成膀胱纖維化或逼尿肌退化,手術後仍可能無法完全排空尿液。誠然,太過保守的治療或是病患過於諱忌手術反而不利於預後!

  說到諱忌手術,為什麼呢?當然手術一定有組織的傷害性,必然有風險的,但傷害的程度及風險的高低才是躊躇再三者,手術如果能將傷害控制到最低,那就不會談「術」色變了。微創手術的精神即在於此,以內視鏡攝護腺手術來說,經尿道刮除攝護腺幾乎已完全取代開刀切除手術。除了攝護腺癌某些患者須考慮根除性攝護腺切除,開刀術式仍占一大部份的比例,但藉諸腹腔鏡、機械手臂的配備,根除性手術亦逐漸轉入微創的範疇。而經尿道內視鏡手術除了以電燒刮刀的處理之外,時下風行之雷射刀(綠光雷射、鈥雷射、更新穎的銩雷射等)可以將內視鏡手術出血控制在三、四百c.c.以下,甚至幾乎微量失血。當然,以心血管風險的考量,雷射手術是為首選。

  數月前觀摩第二代綠光雷射手術,確實又較第一代的功能提昇,當下即向同儕預言第三代、第四代雷射亦將來臨。以筆者之一患者具攝護腺肥大的公克數估約97克,大約如一顆椰棗了吧!因為年紀較大,所以安排了銩雷射手術,果然有效的控制出血,而且「一線天」的側葉及膀胱內隆起的中葉都能完全的切除。我不得不感嘆科技造就醫療,按以97克的大小,如施行經尿道刮除攝護腺,出血約可估計1000c.c.以上,如以開刀切除,風險性如何呢?要我可不會冒險的!

  科技之進步日進千里,以雷射手術來說,誰能預料不會有一天病人只要躺上手術台,由尿道放入一條軟管子,醫師只要觀看多面向顯示幕隔空操作,一小時後病患即步下手術台回家了!

郭綜合醫院關心您的健康