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手術外的新選擇-
肛門癌的電療、化療法

放射腫瘤科 張國楨醫師
   有些病友肛門出血、疼痛及腫塊等肛門腫瘤,甚至肛門癌徵狀,卻被以為是痔瘡而延誤。如今肛門指診及肛門鏡的診斷有很大的幫忙,尤其是對潰瘍、出血或硬塊病灶的診斷更有重大幫助。

   肛門癌佔大腸直腸癌症的 1 ~ 2 %,男女比例約2:1,好發年齡在 50~80歲之間,可能病因包括人類乳突病毒Human Papilloma Virus (HPV)、type 16&18、致癌基因oncogen(c-mye,P53,Rb-1),局部慢性肛門疾病或克隆氏症(Crohn , s .disease) 。在細胞型態,腫瘤治療及預後上,泄殖腔細胞癌都與鱗狀上皮癌相似,所以臨床上兩者可以合併討論。

   在醫學歷史上,肛門鱗狀上皮的治療演變是非常特別的,它的主要治療方法是由外科醫師轉至放射治療醫師手中的一種疾病。起初的治療是外科腹部會陰切除術(Abdomino-Perineal Resection .APR) ,將直腸肛門做根治性的切除及行永久人工造口術,5 年存活率約 6 0 % 左右,腫瘤期別的早晚會影響其各別的存活率,在1974 年 Nigro 提出綜合化學放射治療,可用來治療肛門鱗狀上皮癌,之後許多的報導都顯示,化學放射治療可以治愈此種癌症,其存活率比APR 高,而病人又可以保留肛門。在這同時.Cummings 等人也提出類似治療方法,治愈率約在 60~90%之間,2/3 以上之病人可以保留肛門。如果治療失敗才考慮接受手術治療。

   在臺北榮總所整理的一篇81病人當中,22個病人接受綜合化學放射治療,.5 年存活率是 53%,68% 可以保留肛門,存活率略低於國外的報告,這是因為其病人全部都是第二期以上的病人,尤其第三期的病人佔一半以上 (13 / 22)。最近另外有人提出以 5-FU 加上 Cisplatin 合併放射線治療,其效果與 5 - FU 加上mitomycin - C 合併放射線治療相仿,至2006年已證實還是舊的化藥組合較優。

   在1974年以前,開刀切除(abdominoperineal resection) 是唯一能夠治療的方法。在現在,結合電療及化療可以提供相當程度的治療率,並且可以保持肛門的功能。保持一個人的肛門功能對一個人的社交生活是非常重要的。

   嚴格的來說,肛門是指肛道 (Anal Canal) ,這段包括眾多不同上皮的整體結構。肛門的許多解剖學名詞必須加以釐清,從外往內看,肛緣(Anal Verge) 是正常皮膚的終點,在肛緣以外是正常有角質層的多層鱗狀上皮 ( Keratinized .Stratif ied Squamous Epithelium),齒狀線(dentate line) 是鱗狀上皮的終點,在它與肛緣之間的是無角質層的多層鱗狀上皮(non-keratinized Stratif ied Squam ous Epithelium) ,沒有毛髮及皮膚附層器官 (dermal appendage);肛門直腸交界線(Anorectal ring),是提肛肌 (levat or ani) 與外括約肌 (external sphincter) 的交界,而在肛門指診時可輕易摸出的一圈肌肉構造;由齒狀線往上約1.5 ~ 2 cm的轉化型上皮地帶(transitional zone) ,是一處非常獨特的組織帶,它可能包括了各種上皮,可以是鱗狀、柱狀或轉化型上皮;而在轉化型上皮地帶以上就是典型腸道的柱狀上皮。

   肛道的定義,各家不同,有從肛緣到齒狀線,有的認為是肛緣到肛門直腸交界線,但較為大家接受的是有內括約肌涵蓋的這段,即從內外括約肌交界溝.(intersphincteric groove) 往上到直腸肛門交界。肛門因處於內外胚層的交界之處,所以腫瘤的種類較複雜,最多的是鱗狀上皮癌(Squamous Carcinoma or Epidermoid Carcinoma),泄殖腔細胞癌(Cloacogenic cell carcinoma),其它還有腺癌 (Adenocarcinoma)、黑色素細胞癌 (melanoma)。

 

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