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為您的用藥安全把關--用藥紀錄卡
藥劑科 鄭文雄 主任

  民國91年陸續發生北城醫院打錯針及崇愛醫院給錯藥等重大疏失,由於受害對象眾多,引起社會極大的震撼。從此之後,醫療院所一有醫療糾紛,往往必須接受社會大眾的檢視,不再是過去那個封閉的白色巨塔。

   根據國外的統計資料:美國每年因醫療疏失造成的死亡人數約為四萬四千至九萬八千人,所耗費的社會成本約為350∼500億美元,這些數字恐怕遠超過一般人所能預期,也提醒我們要正視病人安全及醫療品質的重要性。

◎醫療異常事件分為四類,分別是:
  一、警訊事件:
     非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失,如:病人自殺、手術部位錯誤等。
  二、不良事件:
     因醫療處置引起,而非原有疾病造成的傷害,如:處置不當,造成病人住院時間延長。
  三、未造成傷害之事件:
     錯誤或異常已發生於病人身上,但未造成傷害,如:吃錯藥物,但未造成任何不良後果。
  四、跡近錯失:
     因即時的介入而使傷害未真正發生,如:給藥前發現藥物不對,未將藥品交付病人。

  會造成醫療糾紛的,大多是指警訊事件或不良事件,而每一起警訊事件或不良事件的背後,卻隱藏著10∼30起未造成傷害之事件以及 600 起跡近錯失;這表示,社會大眾所知道的醫療異常事件,只不過是冰山一角,且病人安全為全球性的議題,醫療傷害的發生並非偶發。異常事件之所以會發生,其實是一連串的錯誤來造成,很少是單一個人的疏失所引起,約有75%是因為整個醫療系統的失誤。

  有鑑於此,本院積極推動加強病人安全的相關對策,主要為:鼓勵病人主動發問、教育病人重視藥袋標示之資訊 、鼓勵病人主動告知用藥紀錄、持續推廣「用藥紀錄卡」等。在具體成果方面,本院藥袋標示項目除達到衛生署13項規定及 3 項建議之外,並註明了藥品外觀、藥品使用期限等防止藥物錯誤及過期的措施,確保民眾的用藥安全。另外,積極推廣「用藥紀錄卡」,教導民眾瞭解其用途及重要性,並將之視為如健保卡一般的重要證件,均能隨身攜帶。

  很多民眾不知道「用藥紀錄卡」是什麼東西,簡單來說,就是個人的藥歷檔案,內容包含醫師開立的藥品名稱及用法等資訊。主要是避免病人去其他醫院看診時,醫師在不知情的情況下,開立了藥理作用相同的藥品,造成重複用藥的情形,或是開立不能與上一批藥物併用的品項,進而造成嚴重的藥物交互作用,危害病人健康。

  另外,本院在「用藥紀錄卡」上加入了病人的過敏藥物,避免他院醫師開立不適合的處方,若在本院跨科看診時,也能夠將不同醫師開立的藥物統合為完整的用藥史,提供病友索取。定期以團體衛教或製作海報等方式,教育病友用藥安全相關訊息。設置專人為病友服務,親切且詳細的回答用藥相關問題。

  病人通常不會只在同一家醫療院所看診,往來各醫院的就醫習慣,增加了重複用藥及藥品交互作用的發生率,除造成醫療異常事件外,也造成醫療資源的浪費。為了有效解決用藥安全問題及增進醫療院所之間的資訊流通,「用藥紀錄卡」的推廣,實為當下刻不容緩的議題。


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