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容易忽略的老化和失禁 — 常壓性水腦症
郭綜合醫院 神經外科李柏萱 醫師 2017/12/01

  常壓性水腦是一個主要發生在老年人身上的疾病,水腦即是腦部異常積液,腦脊液存在著整個中樞神經系統的內外,總量大約150毫升,具有緩衝保護和代謝循環等功能。

  異常積液是腦脊液循環出了問題,包括生成、流動和吸收三個部分,腦脊液主要在腦室內生成,每天腦脊液的產生大約500毫升,所以一天腦脊液大概可以完整循環三次;這些腦脊液會在腦室之間流動,進入腦部和脊髓外側的蜘蛛網膜下腔,最後回到腦的表面經由腦膜上的顆粒吸收,循環的破壞主要來自感染、出血、腫瘤…等各種原因。

  常壓性水腦最早在1965年被描述,症狀一般緩慢進行,常常被家人當作正常老化而忽略;常壓性水腦在65歲以上人口則可以到達0.5%。

  常壓性水腦指顱內壓力正常或曾經升高再回到正常,自發性的常壓性水腦其確切的成因依然不明,是一種交通型水腦,即是腦脊液的流動正常,但是生成和吸收無法平衡而堆積。

  案例:

  74歲女性在家跌倒,左手上臂骨折,家屬提及她近兩三年來一直反覆跌倒,差不多同一時間也開始發現她記憶力變差、反應變慢;而最近更因為趕不上常有在客廳小便的情況。

  這位病患經歷的就是自發性常壓性水腦的典型症狀,步態不穩、認知功能受損和尿失禁;其中步態不穩是最常見的初期症狀,會有步伐變小、轉身困難而病人的感覺像是“腳黏在地上”;這些症狀都是緩慢發生且逐漸惡化,所以很常被家人忽略或當成老化現象。

  影像主要依賴腦部電腦斷層或核磁共振,可見病人腦室因積水而擴大且腦被推擠到邊緣造成表面皺褶擠壓,這是典型水腦的表現。

  常壓性水腦多發生老年人,而影像和症狀與同樣是老年好發的帕金森氏症及阿茲海默症等非常難區分,有些病人症狀上完全無法區分,而且疾病彼此之間更有可能重複發生。

  難以區分的病人,最常給予的評估是腰椎抽水測試,從同樣有腦脊液循環的腰椎部分抽出40-50毫升的腦脊液,藉此模擬引流的效果,而評估的方式一般是觀察抽水後病人的步態改善。

  目前藥物治療沒有明顯效果,主要還是靠腦脊液引流管的置放,提供一個長期的體內引流系統,將堆積多餘的腦脊液帶到其他地方吸收而達到平衡;最常見的是腦室─腹腔引流管,利用腹膜吸收多餘的腦脊液,而管子放入腦室時必須做腦的穿刺,出血的機會不大且多半不會有明顯的後遺症。

  腰椎腹腔引流管是將腦脊液從腰椎帶到腹腔吸收,其實這不是新的設計,但是在克服一些技術後再度普及,根據目前做的最多的日本統計,可以達到一樣好的預後;腰椎引流管可以避免腦部的手術,但是也有其特殊限制在。

  引流管最大的併發症是引流功能不良,像引流不足、阻塞或引流過量造成腦出血,一旦發生往往需要移除或置換。因此不論各種手術方式,主要影響預後的還是術前的評估和術後仔細追蹤調整引流量,以達到理想的腦脊液平衡;需要多次的回診,依照病人的症狀變化和影像一點一點調整引流管的流量。

引流管手術並不完美,但依然是目前最能改善症狀的治療,在疾病的早期接受手術可以達到八成的術後進步;如果讓這些老人的生活機能改善,自己及家人都能受惠。


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