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                    請先閱讀:※預約條件
                    
                
                
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             (此欄位與檢驗報告上呈現之英文姓名相關,請確實填寫。)
            
        
        
             (此欄位與檢驗報告上之證件號碼相關,請根據需求填寫想呈現之證件號碼。)
            
                
                    
                    
                
                
                    
                    
                
                
                    
                    
                
                
                    
                    
                
            
        
        
             (非出境免填)
            
                
                    
                    
                
                
                    
                    
                
            
        
        
                急件:當日下午16:00~20:00開放領取。
普通件:隔日09:00~12:00開放領取。
        普通件:隔日09:00~12:00開放領取。
自費 COVID-19 檢驗需攜帶文件!
                    - 1.身分證正本
 - 2.護照正本、影本本院留存(在台工作因素者可免查驗護照)
 - 3.自費檢驗COVID-19申請表暨同意書(送出後自行下載列印並攜帶或現場填寫)
 - 4.申請對應備齊文件影本
 
                縣市:
            
            
            
                區域:
            
        送出後不可再自行修改,請協助確認資料。
    國籍
:
        
    姓名
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    性別
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    行動電話
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    住家電話
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    公司電話
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    住址
:
        
    E-mail信箱
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    配偶
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    緊急聯絡人
:姓名
:
                
            電話
:
                
            關係
:
                
            | 個人資料提供同意書 | 
| 
                     
                        郭綜合醫院(以下簡稱本院)依據個人資料保護法(以下簡稱個資法)規定,向台端告知下列事項,請台端詳閱: 
                
                            一、蒐集之目的 
                        契約、類契約或其他法律關係事務;採購與供應管理;非公務機關依法定義務所進行個 人資料之蒐集處理及利用;資通訊與資料庫管理;其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。 
                            二、蒐集之個人資料類別 
                        C○○一 辨識個人者。 (例如:姓名、職稱、住址、工作地址、以前地址、住家電話號碼、行動電話、即時通帳號、網路平臺申請之帳號、通訊及戶籍地址、相片、指紋、電子郵遞地址、電子簽章、憑證卡序號、憑證序號、提供網路身分認證或申辦查詢服務之紀錄及其他任何可辨識資料本人者等) 
                            C○○二 辨識財務者。
                            (例如:金融機構帳戶之號碼與姓名、信用卡或簽帳卡之號碼、保險單號碼、個人之其他號碼或帳戶等。) 
                            C○○三 政府資料中之辨識者。
                            (例如:身分證統一編號、統一證號、稅籍編號、保險憑證號碼、殘障手冊號碼、退休證之號碼、證照號碼、護照號碼等。) 
                            C○一一 個人描述。
                            (例如:年齡、性別、出生年月日、出生地、國籍、聲音等。) 
                            C○一二 身體描述。
                            (例如:身高、體重、血型等。) 
                            C○一三 習慣。
                            (例如:抽煙、喝酒等。) 
                            C○一四 個性。
                            (例如:個性等之評述意見。) 
                            C○二一 家庭情形。
                            (例如:結婚有無、配偶或同居人之姓名、前配偶或同居人之姓名、結婚之日期、子女之人數等。) 
                            C○二二 婚姻之歷史。
                            (例如:前次婚姻或同居、離婚或分居等細節及相關人之姓名等。) 
                            C○二三 家庭其他成員之細節。
                            (例如:子女、受扶養人、家庭其他成員或親屬、父母、同居人及旅居國外及大陸人民親屬等。) 
                            C一一一 健康紀錄。
                            (例如:醫療報告、治療與診斷紀錄、檢驗結果、身心障礙種類、等級、有效期間、身心障礙手冊證號及聯絡人等。) 
                            C一一二 性生活。
                        
                            三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式 
                        (一) 期間:個人資料蒐集之特地目的存續期間、依相關法令或契約約定之保存期限。 (二) 地區:中華民國。 (三) 對象:本院、其他與本院有業務往來之機構、依法有調查權機構或監理、主管機關。 (四) 方式:書面、電子文件、電話、傳真、以自動化機器或其他非自動化之利用方式。 
                            四、依據個資法第三條規定,台端就本院保有台端之個人資料得行使下列權利 
                        (一) 得向本院查詢、請求閱覽或請求製給複製本,而本院依法得酌收必要成本費用。 (二) 得向本院請求補充或更正,惟依法台端應為適當之釋明。 (三) 得向本院請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除,惟依法本院因執行業務、契約約定或其他法令規範所必須者,得不依台端請求為之。 
                            五、您僅可針對住址、聯絡人、電話等一般個資進行請求更正、補充,不得因任何原因針對醫療病歷要求更正及補充,除非經專業醫師判定,確認醫療病歷之內容確有瑕疵。
                         
                        
                            六、依據個人資料保護法第六條第四款,本院得提供病歷資料: 
                        (一)法律明文規定。 (二)公務機關執行法定職務或非公務機關履行法定義務必要範圍內,且事前或事後有適當安全維護措施。 (三)當事人自行公開或其他已合法公開之個人資料。 (四)公務機關或學術研究機構基於醫療、衛生或犯罪預防之目的,為統計或學術研究而有必要,且資料經過提供者處理後或經蒐集者依其揭露方式無從識別特定之當事人。 (五)為協助公務機關執行法定職務或非公務機關履行法定義務必要範圍內,且事前或事後有適當安全維護措施。 (六)經當事人書面同意。但逾越特定目的之必要範圍或其他法律另有限制不得僅依當事人書面同意蒐集、處理或利用,或其同意違反其意願者,不在此限。 
                            七、本院取得之個人資料,如有進行國際傳遞之必要者,定謹遵不違反國家重大利益、不以迂迴方法向第三國傳遞或利用個人資料規避個資法之規定等原則辦理。又,倘國際條約或協定有特別規定或資料接受國對於個人資料之保護未有完善之法令致有損害當事人權益之虞者,本院將不進行國際傳遞,以維護個人資料之安全。
                         
                        
                            八、您可自由選擇是否提供您的個人資料,但若您所提供之個人資料,經檢舉或由本院發現不足以確認您的身分,或有其他個人資料冒用、盜用、資料不實等情形,可能造成您無法獲得本院提供之服務與相關權益。
                         
                        
                            九、本院如違反個人資料保護法規定或因天災、事變或其他不可抗力所致者,致您的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者,應查明後於電話或信函或電子郵件或網站公告等方法中,擇適當方式通知您。
                         
                        
                            十、您瞭解此一同意符合個人資料保護法及相關法規之要求,具有書面同意本院蒐集、處理及利用您的個人資料之效果,亦同意本院留存此同意書,供日後備查。
                         
                        
                            十一、當您勾選「本人同意」並親自簽章後,即視為您已詳閱並了解本同意書內容,且同意遵守所有事項。
                         
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                預約號碼:
                預估看診: (僅供參考,依現場看診時間為準)
                備  註:
                注意事項:
                (可於「查詢掛號」頁面修改或列印申請表)